打排球 屈膝 疼痛(膝關節痛該如何診斷？)

膝樞紐痛該怎樣診斷？

四，依據膝樞紐疼痛的剖解定位診斷

醫生依據病史、體魄反省而聚焦在膝樞紐疼痛的剖解定位。

1，膝樞紐內側痛

膝樞紐內側間室骨樞紐炎、髕股疼痛綜合征（Patellofemoral pain syndrome ，PFPS)、鵝足滑囊痛綜合征（Pes anserinus pain syndrome ，PAPS）、內側副韌帶周圍的滑囊炎、內側副韌帶扭傷(medial collateral ligament， MCL)、內側半月板扯破（meniscus medialis injury）、脛骨平臺骨折（Tibial plateau fractures）等。

鵝足滑囊痛綜合征（PAPS）：既往稱為鵝足滑囊炎（anserine bursitis）。但早前的骨骼肌肉超聲、病了剖解證實，我們很少能看到滑囊的炎癥性改動。因此診斷滑囊痛綜合征更為切合。該病變最稀有于糖尿病患者。像女性、瘦削、骨樞紐炎病人都相對易產生。主要癥狀特性是：內側膝樞紐痛、上脛骨壓痛；且沒有局部腫脹、硬結等。

如存在鵝足滑囊的腫脹、局部溫度增高等，這應診斷鵝足滑囊炎。鵝足滑囊炎更見于痛風、CPPD、影響。但是，真正的鵝足滑囊炎是很少見的。

實心剪頭所指肌腱附著處增厚?？招娜侵竷葌雀表g帶處少數積液

2，膝前痛

股四頭肌及髕骨肌腱病變（quadriceps and patellar tendinopathy）、髕股疼痛綜合征(patellofemoral pain syndrome, PFPS)、髕前滑囊炎、Osgood Schlatter病、髕下脂肪墊綜合征（Hoffa's fat pad syndrome）、皺襞綜合征（Plica syndrome）、炎性樞紐病（強直性脊柱炎、類風濕樞紐炎）等

股四頭肌及髕骨肌腱病變：高體重或職業運倡導所致肌腱變性疾病。局部是暴力所致肌腱斷裂等。肌腱變性疾病的癥狀特性是：剛開頭輕度病變時步態正常，僅在必要受累肌腱的騰躍或劇烈活動時感受疼痛；嚴峻化后顯現步行時期屈膝疼痛，以及伸膝才能下降，繼而顯現防痛步態、膝樞紐活動受限，并且患肢不克不及完全負重。

疼痛地點有助于確定受累的肌腱。壓痛位于髕骨上極的股四頭肌肌腱止點或恰好位于止點的近端時，提示股四頭肌肌腱病；而壓痛位于髕骨下極的髕腱出發點或恰好位于出發點的遠端時，提示髕骨肌腱病。屈髖惹起的疼痛約莫提示股直肌近端的肌腱病變。

股四頭肌肌腱病變；空心剪頭提示變性肌腱內結節；實心三角提示肌腱附著點鈣化。P=髕骨、Fem=股骨

髕股疼痛綜合征（PFPS）：該綜合征的具體病了剖解定位仍不夠明白。疼痛尋常含糊地定位在髕骨“下”或“周圍”，常被形貌為“鈍痛”。以是也可以引發膝內側疼痛（見上）。該疼痛通常本人蹲、跑、久坐或上完畢階時誘發；下蹲時超80%會誘發癥狀?？捎蓜搨T發，但大多是過勞使用所致。既有緩慢發作，也可體現急性發作。

一些患者約莫會表現受累膝樞紐有“打軟腿”體現。在PFP患者中，這種樞紐不安定約莫是由于疼痛克制股四頭肌正常緊縮，但必需與髕骨脫位、半脫位、膝樞紐韌帶損傷招致的不安定相區分。

髕前滑囊炎（Prepatellar bursitis ）：病了剖解定位髕前和髕下淺囊。主要是外部傷害（好比長時反復跪下形成的直接壓力和摩擦）招致細菌從皮膚侵入。少數是由于痛風、CPPD、類風濕樞紐炎等所致。癥狀特性為膝前區存在樞紐腫脹、疼痛和局部皮膚溫度增高。

女仆膝：a圖空心剪頭指髕腱局部增大，實心三角指髕前軟構造水腫；b、c圖的空心三角能量多普勒提示充血

Osgood-Schlatter病：別名脛骨結節骨軟骨炎；主要產生在積極到場體育活動的青少年，會合在9到14歲。跑步、快速改動朝向和騰躍的活動，比如足球、橄欖球、籃球、排球等。這些活動因必要反復緊縮股四頭肌而對脛骨結節施加了應力。癥狀特性是：膝前疼痛漸漸增重，其可從低級別鈍痛歷程為形成跛行和/或影響活動的疼痛。疼痛會因直接創傷、跪、跑、跳、蹲、爬樓梯或走上坡路而增重，并在休憩后緩解。

3，膝外側痛

膝外側痛是最不稀有的疼痛典范。主要是外側間室骨樞紐炎、髂脛束綜合征（Iliotibial band syndrome ，ITBS）、外側副韌帶損傷和外側半月板扯破。

髂脛束綜合征（ITBS）：產生在跑步時足部恰好著地之前或著地時期，大概見于騎自行車伸展膝樞紐(低踏板位)時。特性是在股骨外髁之上的髂脛束段有疼痛或炙烤痛，偶爾疼痛向上放射到接近臀部的股部。隨著時間推移，疼痛可提高為持續性深部疼痛，持續存在于整個訓練歷程中。

五，依據樞紐功效特性的剖解學定位

1，前交織韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)：ACL的主要功效是控制脛骨向前移位。ACL也是克制脛骨旋轉以及內翻或外翻應力的次級布局。

ACL急性損傷時，屢屢患者會以為到膝樞紐“砰”地一聲，之后顯現急性腫脹，并感受膝樞紐不安定或“腿軟”。幾乎一切急性ACL損傷的患者都體現出因樞紐積血招致的膝樞紐積液。反之，約莫67%-77%體現為急性創傷性膝樞紐積血的患者都具有ACL損傷。

尋常來說接納Lachman實驗來幫助診斷。即使膝樞紐屈曲30度，然后一只手安穩股骨遠端，另一只手向前拉動脛骨近端，試圖讓脛骨前移。完備的ACL會限定前移，并有一個明白的停止點。假如與未受傷的膝樞紐比擬前移幅度增長以及停止點不明白，提示ACL損傷。

Lachman實驗

2，內側副韌帶(medial collateral ligament, MCL)：樞紐囊韌帶復合體的一局部，到場內側膝樞紐的安定。MCL及干系內側布局提供了針對外翻應力的束縛力。

MCL損傷是運倡導最稀有韌帶損傷。值得注意的是，暴力損傷時MCL和內側半月板通常同時受損。由于它相對表淺，觸診以及骨骼肌肉超聲就可以較好幫助診斷。

內側副韌帶鈣化

3，膝半月板損傷（Meniscal injury of the knee）：膝樞紐內的兩個半月板為新月形的纖維軟骨墊，位于股骨髁和脛骨平臺之間。半月板有助于疏散膝樞紐載荷力、旋轉歷程中安定膝樞紐和光滑膝樞紐。

膝半月板損傷

損傷時疼痛的水平不一。大大多患者產生較小的損傷后仍可以走動。急性損傷產生后24小時內就可有藏匿的疼痛和腫脹，在改動或旋轉舉措使疼痛加劇。嚴峻損傷通常招致更分明的疼痛和早前膝樞紐活動受限。有些患者還形貌受傷時有扯破感或彈響。如未醫治，數周后會顯現膝樞紐彈響、交鎖、卡鎖和“打軟腿”；有些患者約莫只是簡便地形貌為一種膝樞紐不克不及正常活動的含糊以為。

Thessaly、McMurray、Apley研磨實驗和回彈實驗(bounce home test)都可以用來評價半月板損傷。但是它們的敏敏感和特異性都不夠抱負。Thessaly實驗相對好些，但有研討以為對內側半月板扯破診斷的敏敏感僅有61％，對外側敏敏感高達80%。幸而其特異性較高，有研討體現超96%

Thessaly反省究法：患者和反省者面臨互相并讓患者握住反省者的手以支持。然后患者單腿站立，站立腿的膝樞紐屈曲20度，并且旋轉膝樞紐和肢體，同時堅持膝樞紐屈曲。內旋和外旋膝樞紐，同時對半月板施加了載荷。有疼痛或有交鎖或卡鎖感即為實驗后果陽性。尋常是雙側都舉行，從而好做比力。

膝樞紐MRI的敏敏感和特異性都較好。但是，假如不必要手術干涉，MRI反省就沒有必要。

總結：

對膝樞紐疼痛的更準確剖解定位有助于明白公道的干涉辦法。好比予以鎮痛的局部注射醫治、公道的全愈訓練、活動引導等。如只是簡便的定位膝疼痛，公道的醫治辦法將無從動手。

為準確剖解定位，除病史、體魄反省外，醫生也應該熟習骨骼肌肉超聲、MRI反省。尤其是骨骼肌肉超聲可以做到及時、床旁，并且本錢相對便宜。它的顯現改動了風濕科、骨科的診療相貌。風濕科醫生的標準化培訓時應把超聲列入必備武藝。僅有如此才干讓新一代風濕科醫生具有更好的骨骼肌肉疾病診療才能。

參考材料：

1，《Ultrasound of the Musculoskeletal System 》

2，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）

3，《Rheumatology》（第7版）

4，Uptodate臨床參謀